Klant worden | 123 Comfort

Algemene gegevens
(velden met een * zijn verplicht)
Initialen	*
Tussenvoegsel
Achternaam	*
Geslacht	*	Man Vrouw
Straat en huisnummer	*
Postcode	*
Plaats	*
Telefoon	*
(vul hier het telefoonnummer in waar u overdag bereikbaar bent)
Mobiel nummer
Bankrekeningnummer (IBAN)	*
Emailadres	*
Gezinssituatie		Alleenstaand Alleenstaand met kinderen Gehuwd Gehuwd met kinderen Samenwonend Samenwonend met kinderen
Geboortedatum	*	(dd-mm-jjjj)
Ik word klant van 123Comfort. Het tarief wat op de homepage staat geldt als op dat moment geldende actie. Ik geef hierbij onherroepelijk toestemming om het abonnementsgeld te incasseren. Daarna zal jaarlijks €20,00 van mijn bankrekening worden afgeschreven. Ik weet dat mijn opzegging vóór 1 maart van het lopende kalenderjaar bij 123Comfort / ZZG zorggroep binnen moet zijn. Zonder bericht van mijn kant wordt het abonnement stilzwijgend met één jaar verlengd. Ik weet dat tussentijdse opzegging niet leidt tot (gedeeltelijke) terugbetaling van reeds betaalde contributie.
Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden.

Maak hier uw inloggegevens aan
Gebruikersnaam	*
Wachtwoord	*
Wachtwoord (controle)	*
		mijn gegevens op mijn computer opslaan

Ik wil klant worden